Prothèse totale de genou : La réalité augmentée en plus

La pose des prothèses Totales de genou demande au chirurgien une précision de haute qualité pour permettre aux patients d’être satisfait.

Avec plus de 100 000 opérations de ce type par an en France, la première pose d’une prothèse totale de genou à l’aide de la navigation en réalité augmentée a été faite à Nice dernièrement.

Les prothèses sont constituées :

• D’une partie condylienne en métal.
• D’une partie tibiale comprenant une tige en métal + une interface des plateaux tibiaux en polyéthylène.

Il existe différents types de prothèse :

1. La prothèse contrainte. 

Elle ne respecte pas la physiologie du genou. Il s’agit d’une prothèse à charnière avec axe fixe.

Le risque est le décèlement car elle ne respecte pas la physiologie du genou.

Ce sont en général des prothèses de reprise.

Indications :

• Tumeurs osseuses.
• Reprise de prothèse.
• En cas de récurvatum paralytique.

2. Les prothèses non contrainte.

a. Les fémoro-patellaires.

Elles sont rarement placées de façon isolée mais souvent associées à des mono-compartiments.

b. Les fémoro-tibiales.

On distingue :

Les uni-compartimentales :

Les plus fréquentes sont les internes (PUCI).

Les indications : Pour une arthrose uni-latérale. Cependant il faut que l’autre compartiment soit intact et que les indications d’ostéotomie soient compromises.

Les suites opératoires sont simples et la remise en charge précoce.

Les prothèses bi et tri-compartimentales :

Ce sont les plus fréquentes. Elles permettent un secteur de mobilité de 110° ; une rotation axiale de 15, 20° ; et un bâillement en valgus/varus de 5 à 10°.

Elles permettent 87 % de bons résultats.

Les complications immédiates :

• L’hématome, pouvant être facteur de douleur limitant la rééducation.
• Complications cutanées (désunion cutanée ou la nécrose).
• La phlébite.
• La raideur (c’est une chirurgie qui est douloureuse. Ainsi, la progression de la mobilisation peut être ralentie chez les patients ayant un seuil douloureux bas).

Les complications secondaires sont :

• L’infection. On procédera à une arthrodèse secondaire.
• Le décèlement tibial.

La prothèse de genou nécessite une prise en charge en centre de rééducation fonctionnelle.

3. La rééducation de l’arthroplastie du genou.

Il s’agit d’un patient de 65, 70 ans voir plus, avec pour les ¾ des femmes.

Indication de prothèse : Pour raison arthritique.

L’atteinte articulaire est souvent non isolée.

Présence fréquente d’un état vasculaire de mauvaise qualité, aggravé par une surcharge pondérale.

• Les bilans.

A. Le dossier médical.

•Âge.
•Activités socio-professionnelles.
•Anamnèse.
•Environnement socio-familial.
•Antécédents chirurgicaux.
•L’état pré-opératoire (amplitudes et sa gène fonctionnelle).
•Compte rendu opératoire (avec amplitudes obtenues en bloc opératoire).
•Prise de connaissance des radios.
1.L’inspection.
•Noter s’il y a présence de drain aspiratif, de pansements compressifs (le kiné doit être présent lors de l’élaboration du pansement afin de voie l’état de la cicatrice. Savoir s’il y a déhiscence cicatricielle ou des zones de nécrose.
•Connaître l’état de la peau et du système veineux.
•Noter les attitudes articulaires.

B. La palpation.

•Voir s’il y a présence d’adhérences cutanées péri-rotuliennes.
•Regarder la mobilité rotulienne longitudinale et transversale, que l’on va côté à l’aide de croix (×××).
•Evaluer la mobilité cicatricielle (si oui ou non présence d’adhérence).
•Evaluer la température du genou par rapport au côté sain (donc s’il y a inflammation ou non).
•Voir s’il y a un épanchement. Si oui le mesurer.
•Mesurer le périmètre musculaire.

C. Bilan articulaire.

•Appréciation qualitative et quantitative.
•On prend la mesure de la flexion/extension de genou en actif aidé.
•Voir s’il y a un flexum. Si oui le mesurer.
•Noter l’importance de l’évolution hebdomadaire de la mobilité du genou.
•Vérifier les amplitudes de la hanche et de la cheville.
1.Bilan musculaire.
•Ce bilan met souvent en évidence un schéma moteur perturbé.
•Met en évidence une sidération du quadriceps qui est très fréquente.
•On va évaluer la possibilité active de la flexion/extension de genou. On se trouve généralement entre 1 et 2 au testing.
•Voir s’il y a un flexum actif (signifie que le quadriceps n’arrive pas à parcourir les derniers degrés d’extension). Si oui, noter son amplitude.
•A la reprise de l’appui, noter la possibilité de verrouillage du genou.

D. Bilan fonctionnel.

On évalue les possibilités de transferts au lit / fauteuil et inversement.
1.Bilan psychologique.
•Souvent, le patient est en demande d’autonomie.
•Parfois, le patient refuse la douleur, au prix même d’une mobilité médiocre.
•Parfois, il y a besoin d’une fenêtre thérapeutique.
•Le traitement.
•En post-opératoire immédiat  : J0 à J 15. Lever à J2 ; appui au 4ème
•En post-opératoire secondaire  : J15 à J60. Le sujet est en centre de rééducation.
•Après J60  : C’est le retour à domicile où la rééducation se fait en cabinet.

•Prise en compte de la douleur. Ceci est très important lors de la deuxième. Par la suite la douleur va diminuer.
•Tenir compte des troubles trophiques et des oedèmes.
•Vigilance par rapport à la progression des amplitudes articulaires.
•Arriver à obtenir l’amplitude passive d’extension en actif.
•Privilégier l’analytique au global dans un premier temps.
•Les buts.
•Obtenir des amplitudes fonctionnelles et une force suffisante (obtenir le verrouillage du genou).
•Obtenir une zone d’autonomie supérieure à celle antérieure.
•Obtenir une amplitude de flexion supérieure à 90° 1 mois après l’opération.
•Les moyens.

E. La phase de post-opératoire immédiate.

•Souvent, l’analgésie post-opératoire est maintenue durant 48h, puis on va la maintenir par des injections.
•A J1 :
•On travaille à distance sur les muscles de la cheville.
•Travail statique du quadriceps et des ischios.
•Mobilisation manuelle de la rotule.
•Travail de la flexion en actif aidé, faisant glisser le talon sur le lit.
•Travail par arthromoteur.
•A J2 :
•On procède à la mise au fauteuil : C’est la premier levé.
•A J3 :
•C’est le début de marche + mise en place de posture en extension.
•De J8 à J10 :
•Début du travail de contrôle du genou en charge bipodale, dans une amplitude de 0 à 30°.

Les moyens que l’on va utiliser vont être les suivants :

Techniques à visé antalgique :

• Cryothérapie, effectuée après chaque séance.
• Le massage.
• Les positions déclives.
• Les bas de contention.
• Ne pas oublier les manœuvres actives de la pompe musculaire du triceps.
• L’électrothérapie antalgique.

Récupération des amplitudes :

• Etre attentif à l’état de la cicatrice.
• Procéder à la mobilisation de la rotule.
• Mobilisation de la flexion de genou en actif aidé, avec maintient statique de la position obtenue en actif.
• Prolonger cette position par une posture manuelle dans l’amplitude obtenue.
• Utiliser le CRE.
• Ne pas oublier les mouvements de cheville en flexion dorsale en fin d’amplitude.
• Utilisation d’arthromoteurs avec pause en extension maximale afin de faire une contraction statique du quadriceps.
• Faire une mobilisation en extension avec posture douce. Il vaut mieux répétée plusieurs fois une posture que tenir une posture longtemps.

Récupération de la force musculaire :

• On procède à levé de sidération du quadriceps s’il y en a une. Pour cela :
• Sensibilité de la rotule.
• Travail par irradiation des fléchisseurs dorsaux de cheville.
• Une fois la levée de sidération obtenue, procéder à 20 contractions statiques par heure de veille.
• Renforcement musculaire en statique dans un premier temps en position d’extension maxima.
• Travail avec résistance proximale manuelle ou avec poids/sangles. On effectue un travail en statique ou en faible course interne.
• Renforcement plus global, avec des exercices fonctionnels : Stabilité rythmique en décharge puis en charge partielle. Dans tous les cas on recherche le verrouillage du genou en extension, que ce soit en CCO ou en CCF. On vérifiera le contrôle du genou et par conséquent le rôle du quadriceps dans son rôle de défléchisseur entre 0 et 30° de flexion.

La rééducation proprioceptive :

• Travail en décharge, puis en charge partielle. Ne jamais faire un travail en charge totale en appui unipodal.
• Faire un travail avec contrôle de la vue + signal auditif. Petit à petit, progresser vers un travail sans vision et ni audition.
• Il s’agit plus d’une protection statique que dynamique.

La dominante fonctionnelle :

• Assurer le déplacement en chambre et les installations au fauteuil, ce dernier devant avoir un lève jambe.

• Le travail de monter / descente d’escalier ; de marche en terrain varié…ne se fera que quand le genou sera dégonflé, quand les amplitudes seront suffisantes et avec une stabilité permettant un verrouillage du genou sur.
• Ce travail n’est pas un réentraînement à l’effort mais il permet de s’assurer de l’autonomie du sujet.

Balnéothérapie :

• C’est un travail qui peut être fait que quand la cicatrice est bien refermée.
• C’est un travail à dominante articulaire par facilitation de la mobilisation active.
• Il y a également une dominante musculaire très importante par la qualité de la résistance que fourni l’eau au mouvement.
• Dominante proprioceptive importante grâce à un travail avec planche placé au fond de l’eau, avec des frites,…etc.
• Demander un contrôle du genou dans l’eau en fonction de l’inversion.

• Le projet du patient : Retrouver une autonomie et une fonction qui étaient limitées par la douleur.
• La rééducation est incontournable, contrairement aux PTH.
• La qualité du résultat : Rééducation assez douloureuse. Résultat parfois fonctionnellement satisfaisant, avec une flexion dépassant 90° et un flexum actif de 5 à 10°.