Les perspectives fonctionnelles de la main et du membre supérieur sont fortement compromises par la paralysie traumatique du plexus brachial, une blessure importante. Cependant, les progrès des techniques de microchirurgie réparatrice ont considérablement amélioré le traitement de ces blessures. Ces progrès peuvent être attribués à une compréhension plus approfondie de l’organisation anatomique du plexus brachial et de sa cartographie fasciculaire, ce qui a grandement contribué à la thérapie.
- PHYSIOPATHOGENIE.
- Les mécanismes lésionnels.
L’élongation :
Dans plus de 75%, on a un brutal écartement de la tête humérale du moignon de l’épaule, ce qui abouti à des lésions de topographie variable (car ceci est lié à la position du bras et à l’intensité).
La plus grave élongation est l’arrachement radiculaire dans le trou de conjugaison : On parle d’alvusion. C’est une lésion grave, inaccessible à la chirurgie. La racine est très fragile car elle possède peu de tissu conjonctif.
Lésion haute, des troncs primaires :
Bonne fréquence, de type C5C6.
Les lésions basses, sous-claviculaire et des troncs secondaires.
Les lésions multi-étagées :
Ce sont des lésions complexes, dites en mosaïque.
- Les causes principales.
Ce sont surtout :
- Les accidents de la voie publique.
- Le ski.
- LES BILANS.
- Interrogatoire.
- Type d’accident.
- Savoir le type de lésion. On fait ici référence à la classification de SUNDERLAND (lésion vrai, en continuité, …).
- Renseignement sur le type de chirurgie pratiquée.
- Connaître les lésions associées. Le plus souvent on va avoir :
- Une luxation de l’épaule.
- Une fracture de la clavicule, qui peut entraîner des lésions par embrochement.
- Une fracture du col chirurgical de l’humérus.
- Une lésion de la sous-clavière.
- Savoir si le sujet est droitier ou gaucher (car c’est la fonction qui nous intéresse).
- Renseignement sur l’ancienneté de la lésion.
- Le bilan moteur.
- Il va nous préciser la topographie de l’atteinte et les conséquences fonctionnelles (testing et EMG).
- Il existe en fait 7 tableaux, que l’on classe en deux catégories :
- Les tableaux des troncs primaires.
- Les tableaux des troncs secondaires.
| TABLEAUX DE TRONC PRIMAIRE On utilise la classification de BARNEY. | TABLEAUX DE TRONC SECONDAIRE |
| – Tableau de type I : C5C6 | – Tronc secondaire antéro-externe. |
| – Tableau de type II : C5C6 + C7 | – Tronc secondaire antéro-interne. |
| – Paralysie totale | – Tronc secondaire postérieur. |
| – Tableau de type C7 + (C8D1). |
- Paralysie de type I : C5C6.
- Au niveau de l’épaule.
Abduction :
Paralysie totale par déficit du deltoïde + sus-épineux.
Adduction :
Très déficitaire par perte du sous-scapulaire.
Suppléance possible par le faisceau inférieur du grand pectoral + du grand dorsal.
Rotation externe :
Paralysie totale par déficit du sous-épineux + petit rond.
Il n’y a pas de suppléance possible.
La rotation interne :
Déficitaire par perte du sous-scapulaire + grand rond + grand pectoral (seul faisceau sup de touché).
Suppléance grâce au grand dorsal + le chef sternal du grand pectoral.
La rétropulsion :
Elle est déficitaire par perte du deltoïde postérieur.
Suppléance grâce au grand dorsal.
Antépulsion :
Totalement déficitaire par perte du coraco-brachial + du long biceps.
Il n’y a pas de suppléance possible.
- Au niveau du coude.
La flexion :
Elle est totalement déficitaire par perte du biceps brachial + du brachial antérieur + du long supinateur.
Il n’y a pas de suppléance possible.
L’extension :
Léger déficit par perte légère de l’ancôné + du triceps brachial.
- Au niveau de l’avant bras.
La supination :
Totalement déficitaire par déficit du court supinateur + du biceps brachial.
Pas de suppléance possible.
La pronation :
Déficit car perte du rond pronateur.
Mais compensation possible par le carré pronateur.
- Au niveau du poignet.
L’extension :
On a une parésie par atteinte des radiaux, de l’extension du poignet.
Elle est compensée par le cubital post + l’extenseur des doigts.
- En conclusion :
On voit donc que l’on a une mauvaise épaule, un coude impliable, mais une bonne main.
| ARTICULATIONS | PARALYSIE | PARESIE |
| Epaule | Antepulsion Abduction Rotation externe. | Rotation interne. Adduction. Rétropulsion. |
| Coude | Flexion | Extension |
| Avant bras + poignet | Supination | Pronation Extension |
- Paralysie de type II C5C6 + C7.
A la paralysie précédente s’ajoute une paralysie de type C7, c’est à dire de type pseudo radiale.
- Au niveau de l’épaule.
Tous les mouvements :
On a une paralysie totale de tous les mouvements.
- Au niveau du coude.
Flexion/extension :
On a une paralysie de type C5C6, qui correspond à un déficit complet de la flexion et de l’extension par la paralysie de C7.
- Au niveau de l’avant bras.
Supination :
On a une paralysie totale de la supination.
Pronation :
Pronation possible.
- Au niveau du poignet.
Extension :
On a plu de radiaux, ni de cubital postérieur, ni d’extenseur commun des doigts, d’extension propre du I, de long abducteur, de court extenseur, et ni de long fléchisseur du pouce.
On a donc un poignet déficitaire en extension : C’est le poignet ballant.
Il y a donc impossibilité d’orientation de ce poignet. Le poignet est instable.
Il reste uniquement les fléchisseurs et les interosseux.
- En conclusion.
Donc dans cette paralysie de type II, on va avoir une épaule ballante, un coude ballant (en fléau), un poignet instable et pas d’ouverture de la main.
- La paralysie totale.
Celle ci est totale que durant un certains temps, car il y a possibilité de récupération où on va peu à peu évoluer vers une paralysie de type C7 + C8D1.
- La paralysie de type C7 + C8D1.
Cette paralysie va entraîner :
Une paralysie de type C7 :
Donc paralysie de l’extension de type pseudo-radiale, moins le long supinateur. On n’a donc pas d’extension du coude possible mais la flexion reste possible.
Une paralysie de type C8 :
Qui est une paralysie des fléchisseurs extrinsèques de la loge antérieure des bras (le cubital ant + le long fléchisseur propre du pouce + palmaires + fléchisseur commun des doigts).
Une atteinte de type D1 :
Paralysie de tous les intrinsèques de la main.
Ainsi, fonctionnellement nous avons :
- Une bonne épaule.
- Un coude pliable, mais on ne peut pas l’étendre musculairement.
- Le sujet peut faire une supination mais la pronation est déficitaire.
- Déficit complet du poignet (en extension et en flexion). On a donc un poignet ballant et une main paralysée.
Evolution :
Cette paralysie va évoluer et va se transformer (après acte chirurgical bien souvent) en paralysie C8D1 (donc récupération de l’extension du poignet mais gros déficit de préhension). Progressivement on va avoir une récupération de C8 (donc préhension grossière en griffe mais on va vers une main intrinsèque moins.
REMARQUE !
On peut dire que :
- Le C5 : Est le nerf de l’abduction de l’épaule.
- Le C6 : Est le nerf de la flexion du coude.
- Le C7 : Est le nerf de l’extension en général.
- Le C8 : Est le nerf des fléchisseurs extrinsèques de la main.
- Le D1 : Est le nerf des muscles intrinsèques de la main.
-
- Les paralysies secondaires.
- Paralysie du tronc secondaire antéro-externe.
C’est la somme du musculo-cutané + médian (fléchisseurs extrinsèques).
- Au niveau de l’épaule.
Antépulsion :
Déficit du coraco-brachial, ce qui entraîne une gène dans l’antépulsion du bras.
- Au niveau du coude.
Flexion :
Paralysie du biceps et du brachial antérieur, ce qui entraîne un déficit de flexion du coude mais qui peut être suplée par l’action du long supinateur.
- Au niveau de la main.
Extension/flexion :
On a une bonne extension du poignet mais une paralysie de la globalité des fléchisseurs extrinsèques de la main.
On a ainsi une force de préhension qui va être très faible.
- En conclusion :
On peut donc dire que l’on a :
- une bonne épaule mais avec un déficit d’antépulsion,
- un coude faiblement pliable,
- et un très gros déficit de flexion active des doigts par perte des extrinsèques.
- La paralysie du tronc secondaire antéro-interne.
C’est une paralysie de type cubital + médian. Donc paralysie des intrinsèques de la main.
On se retrouve avec une main intrinsèque moins, c’est à dire une main mal habile.
- La paralysie du tronc secondaire postérieur.
Ce tronc secondaire va donner le nerf circonflexe + radial. On aura donc une paralysie de ces nerfs.
- Au niveau de l’épaule.
Abduction :
On a un déficit de l’abduction de l’épaule par déficit du deltoïde.
Suppléance possible par le sus-épineux.
- Au niveau du coude.
Extension :
On a une perte du triceps + du long supinateur et des autres extenseurs. On aura donc :
- Une chute du poignet (poignet instable).
- Pas d’ouverture des doigts.
- Pas d’extension des phalanges.
Le sujet ne peut pas étendre le coude activement.
- Au niveau du poignet et main.
Extension :
On a donc une main de type paralysie radiale.
On aura pas d’extension du poignet.
- En conclusion.
On a donc une mauvaise épaule, une mauvaise stabilisation du poignet et une mauvaise saisie des objets.
Souvent, la récupération du type C7 et du circonflexe est assez bonne.
Il peut y avoir des complications :
- Nerf de l’angulaire et du rhomboïde (C5) : Sont absence montre une section très haute.
- Il faut se méfier de la paralysie du diaphragme par une section de C4 qui correspond au nerf phrénique.
Intensité de l’atteinte :
Elle se mesure en terme de testing musculaire de 0 à 5, testing qui sera régulièrement répété :
- Au début dans les trois premiers mois, toutes les semaines.
- Après trois mois, on les répète tous les mois jusqu’au stade des séquelles, c’est à dire 1 an environ.
Ce testing est souvent parasité. Il n’est donc pas facile à réaliser. On pourra faire d’autres examens :
- Les mesures dynamométriques au niveau de la main, pour évaluer les forces de préhension.
- L’électromyographie : Elle est utile en particulier au 21 jour pour dépister les ruptures de l’axone.
A plus long terme, l’électromyographie se fera tous les trois mois afin de suivre l’évolution.
- Bilan orthopédique.
Chaque topographie (tronc primaire ou secondaire) possède sont propre risque de déformation orthopédique par déséquilibre musculaire et l’action de la pesanteur.
- La paralysie de type C5C6.
Au niveau de l’épaule.
- Epaule ballante subluxante.
- Epaule fragile hypermobile.
Donc la kinésithérapie risque de déclencher une algodystrophie secondaire (donc une capsulite rétractile, ce qui entraîne une limitation articulaire).
Au niveau du coude.
Pas de problème.
Au niveau de l’avant bras.
Il y a des possibilités de limitation de la supination mais ceci est modéré.
Au niveau de la main.
Pas de déformation orthopédique particulière.
- Paralysie de type II.
Au niveau de l’épaule.
Epaule hypermobile avec risque de capsulite rétractile.
Au niveau du coude :
Ce dernier est ballant mais il n’y a pas de déformation orthopédique.
Au niveau du poignet :
On a une déformation de type paralysie radiale. On a donc un risque de limitation de l’extension du poignet et des limitations d’extension des MP.
- Paralysie totale.
Au niveau de l’épaule :
Celle ci est à risque car elle est subluxable.
Au niveau du coude :
On a un coup de ballant, donc on n’a pas de déformation.
Au niveau de la main :
On n’a pas de déformation mais très vite on obtient une limitation articulaire liée à des troubles trophiques.
- Paralysie de type IV.
Au niveau de l’épaule :
Pas de déformation.
Au niveau du coude :
Pas de déformation.
Au niveau de la main :
Au début celle ci est mobile mais présente des troubles trophiques. Donc œdèmes.
Avec la récupération, il y a des possibilités de déformations de main intrinsèque moins.
- Paralysie de tronc secondaire antéro-externe.
Globalement, il y a peu de déformation orthopédique.
- Paralysie de tronc secondaire antéro-interne.
Il y a un risque de main intrinsèque moins.
- Paralysie de tronc secondaire postérieur.
Au niveau de l’épaule :
On a une épaule ballante, donc petite possibilité de subluxation.
Au niveau du poignet :
Possibilité de paralysie de type radiale, donc limitation d’extension du poignet et des MP à long terme.
- Bilan de la sensibilité.
- La sensibilité subjective.
- Demander si il y a une douleur ?
- On regarde les troubles de la sensibilité, qui peuvent être :
- Paresthésie (fourmillements).
- Dysesthésie (douleur de type brûlure). Pour cela il y a un traitement médical.
- Causalgies (qui sont des douleurs plus importantes). Douleurs sans cause, qui sont spontanées et d’intensité variable mais généralement importante.
Toutes ces douleurs vont gêner le traitement kiné (rééduc, appareillage, …).
- La sensibilité objective.
La sensibilité superficielle :
Elle peut être sévèrement touchée avec des zones d’anesthésie complète ou d’hypoesthésie qu’il va falloir :
- Coter (donner l’intensité).
- Et cartographier (localiser).
C5 : Sensibilité de l’épaule.
C6 : Sensibilité du bord externe du bras + avant-bras jusqu’au pouce.
C7 : Sensibilité du bras + avant-bras + II et IIIème doigts.
C8 : Sensibilité de la face interne du bras + avant-bras + IV et Vème doigts.
D1 : Sensibilité du creux axillaire.
La sensibilité profonde :
Elle est perturbée, donc le sujet n’arrive pas à connaître la position de ses membres quand on va les déplacer.
L’important est de bien tenir compte de leur trouble de sensibilité et de la perte de la sensibilité de protection, surtout au niveau de la main car le patient risque de se blesser.
- Bilan des troubles trophiques.
Au sein du plexus brachial on trouve des fibres neuro-végétatives. On peut donc avoir lorsque ce plexus est atteint des troubles trophiques au niveau de la main dans les territoires de C8D1 et de ce du tronc secondaire antéro-interne. Ces troubles seront :
- Cyanose.
- Œdème envahissant la paume de la main, puis l’ensemble de la main + avant-bras.
Il va falloir mesurer cet œdème. On utilisera pour cela :
- Un mètre ruban.
- Un bocal d’eau.
- Troubles de la sudation, en particulier au niveau de la main, ce qui aggrave la fragilité cutanée.
- Complications secondaires (piqûres, blessures, …).
- Bilan des troubles associés.
Il faut tenir compte :
- Des fractures d’épaule.
- Des luxations d’épaule,
Qui vont gêner la rééducation.
- Bilan du suivie de l’évolution.
- L’évolution est proximo-distale. On commence donc à récupérer le deltoïde, puis les fléchisseurs du coude et les extenseurs du poignet.
- On va suivre la cotation du testing.
- On suit l’évolution en fonction de la sensibilité. Evolution donc de la cartographie, qui sera proximo-distale.
- On recherche le signe de TINNEL : On percute le creux sus-claviculaire, puis les zones musculaires du membres supérieur en allant des zones proximo-distales.
- On regarde les données de l’électromyographie, qui vont permettre également le suivi de cette évolution.
- Le bilan de réadaptation.
Il s’agit du bilan fonctionnel. On regarde donc ce que peut faire le sujet avec son bras. Ce bilan va donc nous renseigner sur :
- La latéralité du sujet (droitier ou gaucher).
- Les activités possibles ou non de l’épaule, dont l’essentiel est de permettre d’orienter notre bras dans l’espace.
- Les activités possibles du coude, qui va nous permettre de nous rapprocher de la cible.
- Les activités du poignet, qui nous sert à orienter la main et à stabiliser la prise.
- Les activités de la main, qui nous permet la préhension.
- Bilan socio-famillial.
Connaître :
- L’âge du sujet.
- Les activités professionnelles et sportives du sujet.
- Le traitement neuro-chirurgical ou non de la lésion.
Il faut savoir dépister et traiter les lésions en continuité du plexus. On va demander pour cela un électromyogramme.
Le traitement :
Il faut un neuro-chirurgien bien entraîné, afin :
- Qu’il applique une stratégie de réinnervation bien protocolisée.
- Et qu’il connaisse très bien la cartogographie des fascicules à reconstituer.
- La chirurgie vasculaire.
Elle va être très longue et minutieuse.
On aura :
- Des sutures directes.
- Des greffes.
- La rééducation.
Le rééducateur doit respecter les délais de cicatrisation des sutures avant de commencer.
- Les principes.
- Il faut se baser sur les données du testing et sur la topographie de l’atteinte.
- Il faut se baser sur l’incidence fonctionnelle de cette paralysie.
- Il faut tenir compte de la chirurgie de réparation.
- Les buts.
Quelle que soit la forme topographique, on va :
- Lutter contre les troubles trophiques.
- Prévenir et traiter les déformations orthopédiques.
- Favoriser la récupération motrice et sensitive.
- Favoriser l’indépendance fonctionnelle (en utilisant l’appareillage et la chirurgie fonctionnelle).
- Prévention des troubles trophiques.
- Protection du membre supérieur, en particulier de la main, par un port de gant.
- Pour prévenir l’œdème de la main il faut :
- Un port d’attelle de protection du plexus brachial. Cette attelle à un double but :
- Surélever la main.
- Soulager le plexus brachial du poids du membre sup, en particulier lors d’une suture chirurgicale récente ou d’une subluxation de l’épaule.
- Utiliser rapidement le massage. Le DLM est le plus indiqué, à la suite duquel on place un bas de contention.
- Prévention des troubles orthopédiques.
On va utiliser :
- La mobilisation passive ou auto-passive.
- Les immobilisations à l’aide d’attelles et d’écharpe.
Les mobilisations passive :
En cas d’atteinte neurologique, la mobilisation se fait à vitesse lente et sans dépasser les amplitudes articulaires physiologiques Ceci est surtout vrai pour :
- L’épaule, car elle subluxable. Il faut donc une bonne prise de main et une bonne coaptation. Une mauvaise prise entraînerait des risques d’algodystrophie.
- La main. On manipulera celle ci avec attention, surtout les MP.
Dès que possible, le patient effectuera une mobilisation auto-passive mais en restant prudent. Il doit donc être bien guidé par le kiné.
Par la suite le patient fera une mobilisation active.
L’immobilisation.
On va s’aider de l’appareillage.
Au niveau de l’épaule
- Port d’une attelle de contention, en particulier lors d’une paralysie de type C5.
- Les écharpes de suspension.
Au niveau des mains à risque (intrinsèques moins) :
- Les attelles de nuit sont préconisées.
Ce sont des attelles de fonction.
Ces attelles doivent bien respecter les degrés articulaires physiologiques et doivent être bien aérées.
- Favoriser la récupération motrice.
- Le principe est de ne pas fatiguer un muscle en voie de récupération.
- On va faire travailler des muscles déficitaires. Il faut donc faire un bon testing.
- On effectuera dans un premier temps un travail analytique de type testing.
Puis au fur et à mesure de la récupération, on travaillera sur plusieurs groupes musculaires en effectuant un travail sur les chaînes musculaires de type Kabat. Ce travail pourra être effectué en CCF ou en CCO.
- La durée des séances ne doit pas dépasser 15 minutes, mais elles peuvent être répétées 3 fois dans la journée.
- Utilisation des excito-moteurs : On utilise des courants spécifiques à pente longue et fréquences lentes.
Le temps de contraction sera de 6 secondes et la durée de travail sera de 10 min.
Attention ! on s’adresse ici à des muscles dénervés. Quand on obtient la récupération motrice, on pourra continuer le travail excito-moteur mais le Kabat est à ce moment là le plus préconisé car on ne sait pas sur le travail avec excito-moteur favorise la repousse nerveuse, alors que le Kabat oui.
- L’ergothérapie peut être utilisée, surtout quand il s’agit du membre supérieur (travail d’écriture, …).
- Favoriser l’indépendance fonctionnelle du sujet.
On dispose pour cela de :
- L’appareillage.
- La chirurgie fonctionnelle.
En fait, cela est basée sur la topographie de l’atteinte et de la fonction que l’on veut réanimer.
- Les attelles de fonction.
- Nous avons l’orthèse hélicoïdale de l’école de Nancy : Cette attelle permet de stabiliser l’épaule lésée tout en pouvant mobiliser le coude. Le sujet passe son bras dans un manchon (emboiterie) qui tient au niveau de l’épaule. On place ensuite une articulation au niveau du coude, articulation reliée via un câble à un manchon situé au niveau de l’épaule opposé. Ainsi, une simple adduction de cette épaule va permettre la flexion du coude lésé.
- Cet appareillage peut être prolongé jusqu’au niveau de la main, mais il faut savoir que l’on peut utiliser des attelles dynamiques quand la paralysie va s’étendre à la mains (donc paralysie radiale).
- La chirurgie fonctionnelle.
La chirurgie fonctionnelle du plexus brachial existe. Elle s’adresse aux séquelles de ce plexus brachial en essayant de réanimer certaines fonctions. Pour cela eux méthodes :
- Soit en stabilisant une articulation : L’arthrodèse.
- Soit par transposition musculaire. Celle ci vise à réanimer une fonction donnée. Les principes de cette transposition sont :
- On effectue la transposition avec un muscle non paralysé. Pour cela, le médecin effectue un électromyogramme.
- Si possible, faire en sorte que la forme musculaire du transplant soit égale à celle du muscle réanimé.
- Le transplant doit être le plus direct possible.
- Bien régler le degrés de tension du transplant.
- Il faut faire suivre la transposition d’une rééducation fonctionnelle de réintégration du geste, qui souvent est assez longue. Cette rééducation est kinésithérapique et ergothérapique.
On doit tenir compte dans cette rééducation du délais de cicatrisation de la suture musculaire qui est de trois semaines.
Au niveau de l’épaule :
Les transpositions :
Les transpositions pour l’abduction d’épaule sont des échecs.
Stabilisation par arthrodèse :
Les indications pour une arthrodèse d’épaule sont rares car il y a un risque de non fusion de l’arthrodèse, ceci car dans la paralysie du plexus brachial, les troubles neuro-moteurs entraînent une non fusion de l’arthrodèse.
Au niveau du coude :
Les transpositions :
On effectue une transposition pour la flexion du coude. On peut effectuer :
- Une transposition du petit pectoral sur la courte portion du biceps.
- Une transposition d’une partie de la longue portion du biceps sur le court biceps.
- Possibilité de transposition du triceps ou du grand dorsal sur la courte portion du biceps.
- Dans les lésions partielles de la flexion du coude : Si le patient arrive à avoir un effet STEINLER (c’est à dire que le sujet se sert des épitrochléens pour fléchir son coude), à ce moment là le chirurgien peut transposer l’épitrochlée + ses épitrochléens légèrement un peu plus haut au niveau de l’extrémité inférieure de l’humérus.
L’inconvénient c’est que le sujet va avoir un flexum de coude dont il faudra tenir compte dans la rééducation.
Au niveau des poignets et doigts :
Voir en techno – neuro.
CONCLUSION.
La paralysie du plexus brachial est une paralysie invalidante qui demande un protocole de schéma de traitement propre à chaque topographie et avec une prise en charge qui doit être pluridisciplinaire :
- Neurologie.
- Rééducation.
- Ergothérapie.
- Chirurgie fonctionnelle.
Une telle paralysie a un pronostic évolutif sur 1 à 2 ans.
