Kiné – Prise en charge d’un patient atteint de la maladie de Parkinson

La maladie de PARKINSON est une affection neurologique centrale touchant le système extra-pyramidal, pouvant conduire à des degrés divers à un handicap neuromoteur chronique et invalidant, mettant en cause la déambulation du sujet, avec risque d’arrêt de la marche et d’état grabataire secondaire.

On compte 50 malades pour 100 000 habitants.

L’âge moyen se situe un peu après 50 ans.

Touche aussi bien les hommes que les femmes.

50% pourront garder une certaine déambulation, autonomie du mouvement.

25% auront une autonomie très limitée (déambulateur, fauteuil).

25% auront une forme grabataire.

Beaucoup de travaux ont été faits. Le majeur progrès est une meilleure connaissance de la physiopathogénie : atteinte du locus niger, qui produit la DOPAMINE. Il devient déficitaire et entraîne les symptômes neurologiques de la maladie.

D’où une mise en place de nouveaux traitements thérapeutiques grâce à la dopamine.

A quoi sert le système extra-pyramidal ?

Il achève une réaction de redressement, il assure le contrôle postural automatique, des réactions d’équilibration, en particulier en relation avec le cervelet (programme de réaction posturale de protection à la chute Þ dépend du système extra-pyramidal).

Superposition de réactions phasiques de mouvements globaux de type syncinétiques.

I. RAPPELS CLINIQUES DE LA SEMIOLOGIE.

C’est une sémiologie essentiellement motrice qui associe 3 ordres de troubles :

• Tremblement : c’est un tremblement de repos, essentiellement distal (mains). Au début de la maladie, le tremblement est souvent unilatéral, et il risque par la suite de se bilatéraliser. C’est un tremblement fin.

• Akinésie : c’est un symptôme négatif qui se caractérise par une rareté du mouvement, en particulier du mouvement automatique (balancement des bras, lenteur dans le démarrage du mouvement…).

Il y a un appauvrissement des gestes globaux et automatiques qui vont être ralentit de plus en plus.

• Rigidité : elle est d’intensité variable, mais égale à elle-même, quel que soit le mouvement (rapide ou lent), avec une inhibition de la face, de la mimique, exagération du réflexe de posture.

Petit à petit, il y a une descente du patient en triple flexion (attitude du skieur).

Autres troubles associés :

• Troubles neurovégétatifs : hypotension, souvent médicalisée.
• Hypersalivation (on parle de sialorrhée).
• Hypotension (mais hypertension si surdosage médicamenteux).

Dans les formes extrêmes, même sous traitement, apparaîtront des mouvements dyskinésiques très invalidants.

C’est donc une infection grave à risque évolutif, risquant de mettre à mal la motricité (akinésie + rigidité + tremblement). On aura donc une rareté du mouvement et de l’automatisme, ainsi qu’une perte d’amplitude gestuelle.

1. BILAN DE REEDUCATION.

• Âge.
• Ancienneté de la maladie (anamnèse).
• Connaître le traitement médical (si on utilise des agonistes dopaminergiques ou bien de la dopamine).
• Connaître les antécédents, surtout concernant l’état cardio-vasculaire et rhumatologique du patient.

2. BILAN MOTEUR .

Il s’agit d’un bilan de performance motrice globale et non analytique. On analyse donc de façon globale les aptitudes globales du sujet.

Il faut faire la part entre ce qui revient de l’akinésie (lenteur) et de la rigidité.

On fait une appréciation :

• De l’amplitude du geste.
• Du temps mis pour réaliser le geste.
• De l’amplitude du mouvement maximal.
• Et du rythme du mouvement sur un temps donné.

• Pour le tronc + MI.

a. Evaluation de la déambulation :

On fait une étude de la marche en mesurant le nombre de pas effectués sur une distance donnée, à vitesse maximum et sur un temps donné.

On constate qu’au fil du temps les pas sont plus nombreux et le temps pour parcourir la même distance est plus long.

b. Evaluation de l’équilibre postural :

Pour cela on étudie la réaction du patient aux poussées antéro-postérieures, postéro-antérieures et latérales. Le kiné doit resté vigilant.

Spontanément, la tendance à la chute se fait vers l’avant. Par contre, quand les parkinsoniens vont s’asseoir, ils vont très vite perdre l’équilibre arrière en se laissant allez et tomber en bloc. Ils s’assoient donc d’une façon très rigide.

c. Evaluation des déplacements latéraux :

Droite / gauche et inversement. Ces mouvements sont très souvent et très vite perturbés chez les parkinsoniens.

d. Evaluation spatio-temporelle :

On évalue le transfert assis / debout et inversement, selon un rythme et un temps donné.

e. Evaluation de la monté/descente d’escalier :

On constate que lorsqu’il y a une difficulté à la marche (obstacle), celle ci se fait relativement bien. Donc la demande intentionnelle permet de faciliter le mouvement. On parle de kinésie paradoxale.

De plus, sous l’effet d’un stress, d’une émotion, le sujet peut avoir des gestes facilités.

Lors de la prise de dopamine, vont également apparaître des mouvements parasites de type dyskinétique et dystonique. Cette prise de dopamine se fera en fin de traitement.

•  Pour les MS :

f. Evaluation des mouvements globaux :

On demande des séries de mouvements globaux de type sémaphore (grand mouvement asymétrique des membres). On compte le nombre de mouvement réalisé par le sujet sur 1 minute. On lui demande des mouvements :

• Unilatéraux.
• Bilatéraux symétriques.
• Bilatéraux alternatifs.

g. Evaluation de la prono-supination :

Ces mouvements restent longtemps conservés.

ATTENTION !

On demande de réaliser le mouvement dans toute son amplitude, selon le rythme et un temps donné.

3. BILAN DE ORTHOPEDIQUE.

Dans un parkinson évolué on peut rencontrer des troubles orthopédiques favorisés par la rareté des mouvements (par l’akinésie, la rigidité, l’exagération du réflexe de posture…., tous cela favorisant les rétractions musculaires et ligamentaires).

Ces déformations se retrouvent surtout au niveau du rachis.

On va donc faire une analyse étagée de l’ensemble des articulations du sujet, sachant que l’attitude spontanée du sujet est la position du skieur.

•  Au niveau des MI + tronc.

•  Au niveau du pied.

• On trouve souvent des métatarsalgies au niveau de l’avant pied. On réalisera donc un examen podoscopique régulier. Faire très attention à la voûte plantaire.

•  Au niveau du genou.

• On peut avoir des rétractions des ischio-jambiers, avec au départ une attitude en pseudo flexum de genou. Cela pourra évoluer secondairement vers un flexum vrai de plus en plus irréductible et ce d’autant plus que le patient reste au fauteuil. A ce moment là, il faut des bas de jambes réglables.

•  Au niveau de la hanche.

• Initialement on aura un pseudo-flexum, qui lui évoluera vers un flexum irréductible.
•  Au niveau du rachis.

• De face, il peut apparaître progressivement une attitude scolio-thoracique droite qui peu à peu va se fixer en véritable scoliose thoracique paralytique, avec translation du tronc vers la droite et courbures de compensations lombaires.

Afin de dépister cela, il faut réaliser des radio thoraciques tous les ans.

• De profil, il y a des risques d’association d’hypercyphose thoraciques à prédominance supérieure + hyperlordose cervicale de compensation.

Pour mesurer cela on procède à l’étude des flèches.

• Ne pas oublier le rachis cervical. Pour cela on va étalonner tous les mouvements possibles à ce niveau : Flexion/extension ; inclinaisons ; rotations.

•  Au niveau du MS.

Le risque de déformation est modéré.

•  Au niveau des mains.

• Possibilité de mains pseudo-rhumatoïdes (donc déformations).

•  Au niveau du coude.

• Possibilités de flexum, mais qui dépasse rarement 30°.

•  Bilan respiratoire.

Dans les formes évoluées de la maladie, avec rigidité importante, on a un risque que s’installe un syndrome restrictif respiratoire à prédominance thoracique aggravé par la cypho-scoliose du sujet.

•  Bilan des autres troubles associés.

•  Bilan des troubles du langage.

Un bilan orthophonique nous permet de constater qu’il y a :

• Une baisse de la tonalité de la voie.
• Une dysphonie (modification de la voie).
• Une voie qui devient progressivement de moins en moins audible et de plus en plus lente.

•  Bilan de l’écriture.

L’écriture devient :

• De plus en plus petite. On parle de micrographisme.
• Avec déformation des lettres, devenant de plus en plus illisibles.

Cela demande donc une rééducation.

•  Troubles de la déglutition.

A plus long terme, on rencontrera des risques de troubles de la déglutition. Cela se rencontre en phase terminale, entraînant des risques de fausses routes.

4. BILAN DE READAPTATION .

• Il existe de nombreuses échelles d’évaluation angulaire, surtout qui côte à la fois :

• Des troubles organiques.
• Les différents déficits fonctionnels des sujets.
• De plus, il existe des échelles de qualité de vie. Ces échelles sont remplies par le patient lui-même. Elles permettent dans déduire l’indépendance du sujet. Echelles qui en France sont largement utilisées.

5. BILAN PSYCHOLOGIQUE.

Chez un parkinsonien, les fonctions intellectuelles sont relativement bien conservées. C’est à dire que si la motricité est touchée, la corticalité ne l’est pas forcément. Cependant, dans certains cas il peut y avoir une possibilité de dérèglement neuro-psychologique, avec irritabilité, nervosité, hallucination,…etc. On rencontre surtout cela dans les formes de pseudo-parkinson.

6. BILAN SOCIO FAMILIAL

On se renseigne sur :

• L’activité professionnelle du sujet.
• La qualité de son environnement familial.
• L’ accessibilité du domicile.

II. LE TRAITEMENT.

La prise en charge d’un parkinsonien doit être pluridisciplinaire. Vont intervenir à des degrés divers dans le temps :

• Le neurologue, qui va prescrire et doser le traitement médical.
• Les rééducateurs (kiné, ergothérapeutes…).
• L’assistante sociale.
• Le neuro-psychiatre.
• Le neuro-chirurgien, qui va intervenir dans les formes graves.

1. LES PRINCIPES .

• Il faut un traitement médical bien dosé.
• Il faut une rééducation régulière et poursuivie.
• Il faut apprendre au malade à réaliser des exercices quotidiens et adapter les exercices aux stades d’évolution de la maladie.

2. LES OBJECTIFS .

• Entretenir la motricité automatique de ces patients.
• Luter contre les déformations orthopédiques.
• Favoriser l’autonomie fonctionnelle, surtout lors du stade évolué. On peut avoir deux cas :
• Le malade marchant.
• Le malade non marchant dépendant au fauteuil.

3. LA REEDUCATION .

Chez des patients bien contrôlés médicalement, il n’y a pas forcément de rééducation à faire. Or, dès que la symptomatologie neuro-motrice est présente, bien qu’il y ait un traitement médical, alors la rééducation de la fonction motrice s’impose.

a. Rééducation de la fonction motrice.

La rééducation est faite de mouvements globaux actifs qui ont la caractéristique commune :

• Gestes globaux.
• Gestes réalisés dans toute l’amplitude du mouvement.
• Gestes réalisés suivant un certain rythme.
• Réaliser des mouvements symétriques ou asymétriques.

Pour les MS :

• Gymnastique rythmique en musique et en groupe si possible. Demander des mouvements globaux les plus divers possibles.
• Travail proprioceptif, ceci à l’aide de poids ajouter à la réalisation de mouvements globaux.
• Réaliser des mouvements de la tête et de la ceinture scapulaire.

Pour les MI :

• Gymnastique faite de mouvements de grande amplitude, de type majorette. Donc élévation haute des jambes et des cuisses de façon à relancer la machine. On recherche donc ici l’amplitude maximale sur des temps importants. La musique ne doit donc pas être trop rapide.
• Demander des déplacements antérieurs, postérieurs et latéraux.
• Réaliser de préférence des mouvements devant une glace afin que le sujet s’aide des informations visuelles pour se corriger.
• Faire un travail de marche en quadrupédie.
• Faire des transferts assis / debout en partant d’un tabouret assez bas.
• Faire des exercices de stabilisation du tronc ainsi qu’un travail d’équilibration posturale, en travail surtout les réactions d’équilibre phasique (donc sans appui au sol) et non statique.
• Travail sur bicyclette avec selle haute, pour étirer les ischio lors du pédalage.

b. Rééducation à visée orthopédique

Pour les MI :

• Exercice d’étirement des muscles du train porteur.
• Pour les pieds, la prescription de semelles orthopédiques est possible.

Pour les MS :

• Exercices d’étirement à l’espalier.

Pour le rachis :

• Etirement en position à 4 pattes. On parle de techniques de Clap. On recherche ici une gymnastique d’étirement du plan postérieur. Le but est d’éviter l’apparition de la scoliose.
• Réaliser des massages décontracturants de l’ensemble du dos, surtout du rachis cervical.
• Réaliser des mouvements du rachis cervical.

Conseils donnés :

• Proposer des séries de programmes rééducatifs simples de 15 min maxi, que le sujet devra réaliser, le soir de préférence.

Dans ces exercices il va y avoir :

• Des mouvements du coup.
• Des mimiques faciales.
• Dormir à plat, sans oreiller.
• La balnéothérapie est un adjuvant très bien supporté par les patients.
• Qu’ils Placent chez eux une barre de suspension, afin de pouvoir s’étirer

c. Rééducation orthophonique.

Quand la parole commence à perdre de la tonalité le sujet va réaliser une rééducation orthophoniques. C’est l’orthophoniste qui va réaliser un travail permettant l’entretien de la parole et le geste de l’écriture.

Cela va être essentiellement un apprentissage de la parole à haute voie et de l’écriture / effacer au tableau.

•  Favoriser l’indépendance fonctionnelle.

• Ce travail se fait surtout au stade évolué.
• Ici le rôle de l’ergothérapeute est très important. L’aide technique trouve ici toute sa place.
• Le kiné aide le sujet à conserver sa fonction respiratoire (kiné respiratoire). Cette rééducation respiratoire doit intervenir avant même qu’il y ait encombrement bronchique, de façon à apprendre au patient comment expectorer lorsqu’il va rencontrer de véritables problèmes d’encombrement.
• Travail de nursing +++ à ce stade. Effectuer donc mobilisations, massages, retournements, verticalisation et étirement musculaire. Ceci est d’autant plus important que le patient se trouve grabataire.

ATTENTION !

Le traitement ne se résume pas à la rééducation. Le traitement est aussi médicamenteux. De plus, pour des formes graves, il existe des possibilités de neuro-chirurgie. Cela va consister à implanter des électrodes de neuro-stimulation au niveau des noyaux gris centraux, électrodes qui vont permettre d’inhiber le corps de Luys responsable de la trop grande rigidité parkinsonienne.

Bien entendu, cela est suive d’une rééducation en salle.