Les diverses formes de fraudes auxquelles l’Assurance Maladie est confrontée résultent de la grande variété des dépenses de santé qu’elle couvre. Il convient de rappeler que le système d’assurance maladie obligatoire protège près de 69 millions d’assurés, ainsi que des centaines de milliers de professionnels de santé indépendants et plus d’un million d’entreprises. Ces fraudes peuvent prendre différentes formes, telles que des usurpations d’identité, des falsifications d’arrêts de travail, des trafics de médicaments par des assurés, des surfacturations, ou encore la facturation d’actes de soins fictifs par des professionnels de santé ou des établissements médicaux.
La lutte contre ces fraudes revêt une importance capitale, car elles détournent une partie des ressources financières destinées à la prise en charge des soins des patients. Bien que perpétrées par une minorité, il est essentiel de combattre et de sanctionner ces pratiques pour des raisons évidentes d’équité.
Ainsi, l’Assurance Maladie s’engage à progresser à tous les niveaux : amélioration des méthodes de détection et de contrôle, utilisation de nouvelles technologies, adaptations juridiques, renforcement des partenariats, etc.
500 millions d’euros de fraudes
Depuis 2022, l’Assurance Maladie a renforcé sa lutte contre les fraudes, déjà active par le passé, grâce à une stratégie revue. Son objectif est ambitieux : doubler les résultats obtenus en 2019 pour atteindre 500 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées d’ici 2024.
La détection et le contrôle des fraudes ont bénéficié d’une amélioration notable grâce à un travail important sur l’analyse des données de remboursements et de facturations, réalisé à l’aide d’outils d’analyse sophistiqués. Parallèlement, le renforcement des échanges de données, notamment en ce qui concerne les ressources et les données bancaires des assurés, ainsi que les partenariats avec d’autres services de l’État, permettent une détection plus rapide des cas de fraude, une coordination optimale des enquêtes et une action plus efficace en termes de réparations exigées.
Alors que certains contrôles sont réalisés de manière régulière chaque année, d’autres sont programmés périodiquement, tous les 2 ou 3 ans. Cependant, lorsque de nouveaux schémas de fraude sont identifiés, de nouvelles procédures de contrôle sont mises en place, comme actuellement dans les centres de santé ou chez les audioprothésistes.
Parallèlement, les techniques de détection et d’investigation se sont également améliorées pour faire face aux nouveaux risques, qui découlent à la fois des évolutions dans les modes de prise en charge (telles que les téléconsultations, le tiers payant, le programme 100 % Santé, etc.) et des pratiques frauduleuses émergentes (telles que les achats d’arrêts de travail sur les réseaux sociaux, par exemple).
Contrôle chez les kinés, ça se passe comment ?
Entre 2010 et 2014, dans le cadre de l’Avenant n° 3 de la Convention, la CNAMTS a élaboré quatorze référentiels concernant les actes récurrents dans le domaine ostéo-articulaire. Ces référentiels établissent un seuil de séances au-delà duquel un accord préalable de l’Assurance maladie est requis pour poursuivre exceptionnellement les soins.
Ces référentiels couvrent 36 % de l’activité des masseurs-kinésithérapeutes. Les seuils déclenchant la procédure d’accord préalable ont été fixés par la Caisse nationale suite à des argumentaires élaborés après consultation des syndicats professionnels et des sociétés savantes, puis transmis à la Haute Autorité de santé (HAS) pour avis. La HAS a validé chacun des référentiels, déclarant qu’aucune donnée n’allait à l’encontre du référentiel proposé.
Malgré une légère diminution du nombre moyen de séances constatée pour six référentiels suivis par la CNAMTS, la moyenne des séances pratiquées reste significativement supérieure au seuil défini pour trois d’entre eux. Par exemple, pour l’arthroplastie du genou, une moyenne de 34 séances par patient a été effectuée en 2013, dépassant le plafond de 25 séances. Dans le cas de la libération du nerf médian au canal carpien, bien qu’aucune séance de rééducation ne soit prévue, une moyenne de 12 séances continue d’être pratiquée et remboursée.
Il est donc clair que contrairement aux dispositions du code de la sécurité sociale, le dépassement du seuil prédéfini pour la poursuite des séances n’est pas rare.
En principe, les masseurs-kinésithérapeutes devraient adresser un bilan-diagnostic thérapeutique (BDK) au médecin prescripteur après dix séances ou en cas de prolongation du traitement. Cependant, dans la pratique, cela se produit rarement.
2 592 actes par mois selon la NGAP
D’après les caisses d’Assurance maladie, bien que cette formulation ne fixe pas une durée strictement impérative, à l’exception de certains types d’actes spécifiques exclus de cette prévision, tels que la rééducation respiratoire, la kinésithérapie pratiquée en établissement et le maintien de la déambulation des personnes âgées, une séance ne peut avoir une durée significativement inférieure à 30 minutes.
Selon une méthode d’évaluation propre aux caisses d’assurance maladie, le professionnel ne peut facturer au maximum que 2 592 actes par mois (d’environ trente minutes) en se conformant à la NGAP.
La jurisprudence suit le raisonnement des Caisses de sécurité sociale en fixant un seuil d’activité maximale, bien qu’il n’y ait pas encore, selon les régions, une uniformité parfaite (de 30 à 45 actes par jour au maximum).
Cependant, un tel seuil d’activité est contestable. En effet, aucun plafond de travail par jour ou par mois n’est mentionné ni dans la NGAP, ni dans aucun texte réglementaire ou conventionnel. De plus, la NGAP n’autorise pas un calcul mathématique strict équivalent à un acte égal à trente minutes. Le terme « de l’ordre de » est utilisé pour éviter un seuil arbitraire, que les Caisses d’assurance maladie se permettent néanmoins d’appliquer.
Il est envisageable de contester ce plafond « quota » au-delà duquel les caisses estiment que les actes n’ont pas été réalisés en engageant un recours pour excès de pouvoir.
Dans la pratique, les masseurs-kinésithérapeutes rencontrent des difficultés car lorsqu’un avis défavorable est rendu par le service médical à une demande d’entente préalable, ou qu’un nombre limitatif de séances est fixé par la création de nouveaux référentiels, aucun dispositif technique ne s’oppose a priori au remboursement de la facture adressée électroniquement par le professionnel de santé.
Ainsi, c’est uniquement lors de la notification des griefs que le masseur-kinésithérapeute réalise ses « erreurs », notamment le dépassement du plafond d’actes.
Malgré les pouvoirs étendus des organismes de sécurité sociale dans le contrôle d’activité, ils ont la charge de prouver les fautes ou fraudes commises par le masseur-kinésithérapeute. Ce dernier devra par exemple démontrer que les soins réalisés au-delà du « quota » ne sont pas fictifs et ne correspondent pas à une absence de soins.
Bien que les Caisses de sécurité sociale disposent de pouvoirs étendus, ils ne sont pas illimités, d’où l’importance de maîtriser les règles régissant le contrôle d’activité.
